2014年湖南大学大学生参加《长沙市城乡居民基本医疗保险》实施细则
2014-06-09

 

 

 

    根据《湖南大学大学生参加城镇居民基本医疗保险实施方案》和《长沙市高校大学生医疗保险门诊统筹服务协议》,我校大学生统一参加“长沙市城乡居民基本医疗保险”(简称“大学生医保”),实行住院、门诊、意外伤害、特殊病种门诊、生育补助及医疗救助等基本医疗保险统筹管理,为切实我校“大学生医保”工作,特制定本实施细则:

一、 参保对象:具有湖南大学学籍的本科生、硕士研究生、博士研究生及留学生。

二、 医保年度:每年9月1日至次年8月31日为一个医保结算年度。每年新生参保时间:9-10月份;续保时间:5-6月份;统一在各院系报名办理(超过规定时间或个人参保不予受理)。

三、缴费标准:单位:元/年。(如有调整以文件为准)

 

学生类别

一般人员

贫困人员

低保

“三无”人员、重度残疾

缴费金额

70

60

28

0

长沙市城乡居民医疗保险费按每人每年350元筹资,其中政府补助280元,个人缴费70元。

个人缴费部分:城乡“三无人员”(无劳动能力、无生活来源、无法定赡养义务人)和持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级为1-2级的残疾人的个人缴费部分由财政全额补助,个人不缴费;城乡持《居民最低生活保障金领取证》的低保家庭学生,由财政补助42元/人,个人缴费28元;家庭经济困难的大学生(学校按国家贫困生标准认定,经市民政部门审核后)由财政补助10元,个人缴费60元。

* 大学生毕业后参加城镇职工基本医疗保险,在校期间参加的大学生医保实际缴费年限可视同城镇职工基本医疗保险实际缴费年限累计计算。

 

、参保程序

1、收缴保费:新生入校时,由学校财务处统一按每人每年70元代收保费到毕业年度(如有调整以新的缴费标准为准以后再补交);凡没有统一代收的以院系、年级/班级为单位收取保费到毕业年度,交“医保办”办理相关手续。

2、办理流程:由各院系、年级、班级为单位,按要求填写《湖大参保信息报盘表》(附件1),本人核对无误后,再由各院系、年级汇总将“湖大参保信息报盘表”电子文档和打印的纸质版(须本人签名)一起交校“医保办”;不参加医保的大学生须填写《自愿放弃参加大学生医疗保险协议书》(附件2),一切后果自负。

3、医保办负责对参保大学生的信息采集、审核、配医保卡、按市医保的要求将数据信息制盘、上传及缴纳保费至市医保,统一办理参保的相关手续。

4、新参保的每人准备一张1寸照片(贴病历本),以班为单位收齐,以年级为单位统计好数据来医保办领回病历本;再把病历本交每个班级的医保负责人贴好相片,来医保办盖钢印,领取医保卡;然后将医保卡和病历本发放给参保学生;每个人必须在病历本上填写好个人信息方可使用(在校医院看病需同时携带医保卡和病历本才可享受医保优惠)。

 

五、.基本医疗保险范围及待遇

(一)报销范围:除下述不能报销外的所有疾病、意外伤害、特殊门诊等医疗费及生育补助及医疗救助均属于医保报销范围,具体待遇如下:

1、校医院:住院、普通门诊、意外伤害门诊;

2、长沙市定点医院:住院、意外伤害门诊;

3、异地(符合条件在除港澳台外全国各地公立医院的医疗费均可报销):寒暑假、法定假在居住地,实习期间在实习地,经具有转诊审核确定权限的定点医院审批后转往外地就医的异地住院医疗费(除上面以外情况的须特别说明):住院、意外伤害门诊。

 4特殊病种门诊:详见《湖南大学大学生特殊病种门诊与意外伤害门诊管理办法》(附件5),如肺结核、慢性肝炎、再障、类风湿性关节炎、肾病综合征、精神分裂症、恶性肿瘤、风心病、肺心病、糖尿病、冠心病、高血压,肝硬化、血友病等共有20多种病,经审批后可享受特殊门诊病种待遇,在规定的限额标准内报销50%,自负50%。

5、生育补助:连续参保10个月以上,符合计划生育政策的,可以享受一次性生育补助1300元(产前检查300元,生育补助1000元)。

6、医疗救助:对患有重大疾病的困难学生其住院医疗费在“大学生医保”报销后,在一个医保年度内,如个人自付超过1万元(个人支付-完全政策自付>1万元)或报销比例(医疗总费用-基金支付-完全政策自付)<50%的可以申请医疗救助,最多1-3万元。

(二)不能报销范围:

1、应当从工伤保险基金中支付的;
  2、应当由第三方负担的;
  3、应当由公共卫生负担的(含体检费、疫苗费);
  4、在境外就医的。
  

六、就医管理及报销流程

总的原则:在长沙市定点医院:凭身份证、医保卡直接在所就诊医院报销;在长沙市以外的异地医疗费:按要求准备好发票等所有资料,交医保办初审,再送市医保报销,报销款直接打入本人提供的长沙银行卡。

(一)门诊

1、普通疾病门诊:只有在校医院(南、北校区医院和天马医疗点)看病可以享受医保报销。参保学生凭医保卡和病历本就诊,其门诊医疗费在缴费时直接报销(除政策自负外)70%,即自付30%;其他医院门诊医疗费全部自费。

2、意外伤害门诊:全国各地发生的意外伤害医疗费均可享受医保报销50%(除政策自负外)。

①校医院:参保学生凭医保卡和病历本就诊,其医疗费在缴费时直接报销。

注意:需提供身份证、门诊病历复印件,疾病诊断证明,填写《城镇居民医疗保险意外伤害登记表》(附件7),医保办盖章。   

 ②长沙市定点医院:凭身份证、医保卡直接在所就诊医院报销,需填写《城镇居民医疗保险意外伤害登记表》,校医保办盖章。

③异地意外伤害门诊:按要求提供发票等相关资料交“校医保办”初审,再送市医保报销。

(二)住院  参保学生在全国各地(除港澳台外)的公立医院,符合住院条件者均可享受医保报销。

1. 校医院住院:由门诊医师开具住院证,填写《长沙市参保人员住院通知单》,医保办确认身份并盖章,学生凭身份证和医保卡在住院部办理住院手续,先预交住院押金,出院结账时直接报销。

2长沙市定点医院:凭身份证、医保卡直接在所住医院按比例报销。

3异地住院:寒暑假、法定假在居住地,实习期间在实习地的住院医疗费;因医疗技术或设备等原因,本地不能治疗的,需填报《异地转院审核表》(附件4),经具有转诊审核确定权限的定点医院(湘雅附一、附二、附三、省人民医院、肿瘤医院)证明盖章,市医保中心审核同意后,转往异地住院治疗的医疗费,均可享受医保报销。住院费用由个人先行垫付,出院后按要求提供发票等相关资料交校“医保办”初审,再统一报送市医保办理审核报销手续。

(三)特殊病种门诊:

1、本人在长沙市申请的定点医院、药店,凭身份证、医保卡直接报销;

2、在异地的发票—按要求提供发票等相关资料交校“医保办”初审,送市医保报销。

(四)生育补助:

1、在长沙市定点医院凭身份证、医保卡直接在所住医院减免;

2、在异地生育的按要求提供发票等相关资料交校“医保办”初审,送市医保报销。

(五)医疗救助:对患有重大疾病的困难学生其住院医疗费在“大学生医保”报销后,在一个医保年度内,如个人自付超过1万元(个人支付-完全政策自付>1万元)或报销比例(医疗总费用-基金支付-完全政策自付)<50%的可以申请医疗救助。按要求把所有结算单、发票(含长沙市定点医院和异地住院的)等相关资料交校“医保办”初审、公示——送市医保——再由长沙市民政部门审批,给予补助,最多1-3万。

七、报销比例:一个结算年度内统筹基金最高支付限额为10万元(包括特殊病种门诊和意外伤害门诊医疗费用)。我校“大学生医保”与商业保险“学平险”是配套报销,根据所住医院收费级别、起付线不同,报销比例如下:

 

 

分类

 

医院收费级别

起付线

医疗费报销比例(总医疗费-起付线-政策自付)

  起付线报销比例

大学生医保

       学平险

大学生医保

学平险

 门诊

校医院门诊

0

70%

0

0

0

 

 疾病

 住院

校医院

100

80%

剩余的20%再报销100%

0

100%

一级医院

200

70%

0

0

0

二级医院

400

60%

剩余的40%再报销90%

0

50%

三级医院

700

50%

剩余的50%再报销80%

0

50%

意外伤害

住院

同上

同上述住院

剩余部分﹤5000元,除50元外报销100%;﹥5000元须住院,报销比例同上述疾病住院。

门诊

0

50%

生育补助

连续参保10个月以上,可一次性享受生育补助1000元,产前检查补助300元。

特殊门诊

在规定的限额标准内报销50%,自负50%

医疗救助

在一个医保年度内,住院医疗费在“大学生医保”报销后,如个人自付超过1万元(个人支付-完全政策自付>1万元)或报销比例(医疗总费用-基金支付-完全政策自付)<50%的可以申请医疗救助,最多1-3万元。

八、异地医疗费报销需提供资料及注意事项

所有交发票来报销的均需提供:本人身份证复印件(写明:姓名、院系、年级、学生类别、手机号码、医保卡号、诊断、发票数、金额、有无商业保险)、“长沙银行卡”复印件(写明卡号)、发票、清单等相关资料,所有医院提供的资料均需加盖公章,交“医保办”初审,再送市医保报销;报销款由市医保直接存入本人提交的“长沙银行卡”;本人再来“医保办”领取报销后的结算单,去商业保险“学平险”报销(有商业保险的本人须复印一套资料,先报“大学生医保”,再报商业保险)。

具体提供的相关资料如下:

(一)异地住院:

1、填写《大学生假期疾病申请表》(附表3),说明在异地住院的医院,(如假期在居住地/实习地住院),如果身份证与所住医院区域不同要说明情况,校医保办签字、盖章;或因本地不能治疗需要转上级医院治疗的,须提供《异地转院审批表》(授权定点医院医保科盖章,市医保审核、同意);意外伤害住院:意外伤害另需填写《 意外伤害登记表》(写明意外受伤的时间、地点、原因及经过等详细情况,留二个证明人姓名及电话号码;学校医保办/社区/院系盖章);

2、有效发票、医疗费用汇总清单、出院小结、医院级别证明(如没有提供就以市医保查询的为准)。意外伤害住院:另需提供:急诊病历、入院记录。

3、因私外出急诊异地住院须特别说明,并提供入院记录或急诊病历。

4、在县级以下区,乡镇,街道卫生院,厂矿职工医院住院的还需提供:长期医嘱、临时医嘱复印件。

(二)异地意外伤害门诊

1、填写《大学生假期疾病申请表》、《城镇居民医疗保险意外伤害登记表》(写明意外受伤的时间、地点及经过等详细情况,留二个证明人姓名及电话号码;学校医保办/社区/院系盖章)。

2、有效门诊发票及详单、急诊病历、疾病诊断证明书。

(三)异地生育补助:

1、婴儿生育证、准生证、产妇身份证原件、复印件;

  1. 住院病案首页复印件(加盖医院章),出院小结或诊断证明书;
  2. 住院发票及汇总清单,产前检查原始发票(检查费或化验费300元)
  3. 填写《大学生假期疾病申请表》,校医保办盖章。

 

(四)医疗救助:

1、本人写出申请医疗救助的书面报告,并在院系盖章。

2、填写《关于×××同志享受长沙市城镇居民基本医疗保险医疗补助的公示》公示原件(附件8)

3、低保、残疾、三无人员请提供其证明复印件,因病致贫的院系开具的证明材料。

4、医保报销后的结算单、住院医药费收据、发票原件。

(五)报销的有关注意事项:

1、住院前72小时内不间断的急救医疗费合并纳入住院费报销(须提供原始发票、处方及详单、急诊病历)。

2、经连续急诊抢救无效死亡的医疗费用还需提供:急诊留观病历、死亡证明复印件及家属关系(由当地派出所出示)

3、住院期间如需跨医保结算年度的,清单可作断帐处理,断帐截止时间为每年8月31日。

 

九、商业保险“学平险”

1、商业保险“学平险”可作为“大学生医保”的补充,二者是配套报销(报销比例见上表);

2、本人凭在“大学生医保”报销后的结算单等资料去商业保险“学平险”报销(报销范围、标准等以“学平险”的条款为准);

3、“学平险”的办理流程由各院系统一报名,在每学年开学后办理,交学校关工委办理;办理时间:在每学年开学后办理,超过规定的时间、个人参保不予受理。

    

本办法将根据国家和省、市有关大学生基本医疗保险的相关政策及我校的实际情况适时调整;解释权归学校大学生基本医疗保险领导小组及校“医保办”(咨询电话:88823442)。

本办法自发2014年9月1日起执行。

附件:

1、《湖大参保信息报盘表》(附件1)

2、《自愿放弃参加大学生医疗保险协议书》(附件2)

3、《大学生假期疾病申请表》(附件3)

4、《异地转院审核表》(附件4)

5、《湖南大学大学生特殊病种门诊与意外伤害门诊管理办法》(附件5)

6《湖南大学大学生特殊病种门诊管理办法》(附件6)

7、《城镇居民医疗保险意外伤害登记表》(附件7)

8、《关于×××同志享受长沙市城镇居民基本医疗保险医疗补助的公示》(附件8).

 

 

                         

           二〇一四年五月四日