太平洋人寿“学平险”保险须知
2013-06-09

保险责任简介(未在大学生医保理赔的)

1、在保险期间内,被保险人因意外身故,保险人赔付1万元;因意外残疾,本公司按条款规定在本保险单载明的保险金额内给付相应的残疾保险金。

2、在保险期间内,被保险人因疾病身故或全残,保险人赔付1万元。

3、在保险期间内,被保险人因意外门急诊或住院,发生的符合本保险单签发地政府基本医疗保险管理规定的合理且必要的、直接用于治疗的费用,理赔金额在5000元以内的按50元免赔额后80%给付;因意外住院,费用在5000元以上部分,100元免赔额后按规定的疾病分级累进比例的方式在6万元内给付。

4、在保险期间内,自本合同生效之日起90日后(经保险人同意再次投保的除外)被保险人因初次罹患疾病住院,发生的符合本保险单签发地政府基本医疗保险管理规定的合理必要的、直接用于治疗的费用在扣除100元免赔额后按规定的疾病分级累进比例的方式在6万元内给付。

5、在大学生医保理赔后的保险责任简介:疾病住院理赔方法是医保赔付后剩余部分中(医保规定自费的除外),起付线为医保起付线的50%,其余部分根据医院级别不同,校医院、二级医院、三级医院分别按100%、90%、80%赔付意外医疗5000元以内的赔付为医保理赔后的余额(医保规定自负的除外)减去50元免赔额100%给付,意外住院5000元以上的部分按照疾病住院赔付;单次治疗总赔付额不超过除当地基本医疗保险规定自费部分外的总金额

6、意外住院医疗和疾病住院医疗在一学年以内最高赔付金额总和不超过6万元

、重要提示:(责任免除摘要因下列情形之一者,本公司不负给付保险金责任:

1、投保人、受益人对被保险人故意杀害或伤害;投保人故意致被保险人患病或伤残;被保险人违法犯罪、殴斗、醉酒、自杀自伤、吸毒及未遵医嘱私自服用、涂用、注射药物;潜水、滑雪、滑翔、滑水、溜冰、攀岩、探险、赛马、赛车、跳伞、蹦极、狩猎、武术、摔跤、特技表演等高风险运动;

2、矫形、整容、美容、心理咨询、器官移植、装配假肢、假眼、假牙、轮椅、助听器等残疾用具;体检、疗养、康复治疗;妊娠、流产、分娩、堕胎、节育绝育、不孕症、变性手术、人工受孕及由此导致的并发症;因检查、麻醉、手术治疗、药物治疗而导致的医疗意外;先天性疾病、遗传性疾病;受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外或疾病;酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具或助动交通工具;因意外伤害、自然灾害以外的原因被法院宣告死亡的;核爆炸、核辐射或核污染;感染艾滋病或患艾滋病期间;精神病或精神分裂症。

3、投保前已有的症状、残疾、疾病或合同生效之后90天内(经保险人同意再次投保的不受本款90天等待期限制)发生的疾病;不在指定或认可医院的医疗费用;疾病门诊的费用;依法由第三者赔偿的费用;家庭病床、挂床治疗等健康护理的非治疗性行为;未经本公司同意的转院治疗;本保险单签发地政府基本医疗保险管理规定的自费项目和药品;战争、恐怖行为、暴乱、军事行动及武装叛乱;对应条款列明的其它除外责任。

、保险期间:本保险合同期间为一学年,投保人一次缴费多年的,因同一意外事故或慢性疾病(如白血病、恶性肿瘤、慢性肾病、肾病综合症、肾衰竭、气胸、结石、骨折(拆固定器)、肝病、肺结核、植物人等)的医疗费用,只在该保单年度内承担该病种的住院医疗费用的给付责任,在以后保单年度不再承担该病种及由该病种引起的其它疾病所发生的医疗费用的给付责任。

本保险实行定点医疗原则定点医院为:长沙市第一、第三、第四、第五、第六、第七医院,湖南省人民医院,湘雅附一、附二、附三医院,;湖南省肿瘤医院;长沙市中心医院、湖南省脑科医院和与学校商定的医院;因特殊情况需到非定点医院或外地医院治疗的,须有定点医院的转诊单和向本公司书面申请,经本公司书面同意后方可外出住院治疗;寒暑假期间在家须治疗的必须在县级或县级以上公立医院住院治疗。

、医疗费用保险补偿原则:本合同为医疗费用保险合同,适用补偿原则,即被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以被保险人实际支出的符合本保险单签发地政府基本医疗保险管理规定的医疗费用金额为限。

、被保险人发生保险事故后,学校、学生应在3天内通知保险公司。报案电话:95500,按语音提示报案

        未尽事宜,以中国太平洋寿险的学生幼儿短期意外伤害保险、附加学生幼儿定期寿险、附加学生幼儿短期住院医疗保险为准。